Приложение к приказу 194н

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н
«Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»

С изменениями и дополнениями от:

18 января 2012 г.

В соответствии с пунктом 3 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 35, ст. 4308), приказываю:

Утвердить Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 августа 2008 г.

Регистрационный N 12118

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при проведении судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве определяется на основании квалифицирующих признаков и медицинских критериев. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются, например, вред здоровью, опасный для жизни человека (значительные повреждения важных органов, их потеря), полная утрата профессиональной трудоспособности; в отношении вреда здоровью средней тяжести — временная нетрудоспособность, длительное расстройство здоровья; в отношении легкого вреда здоровью — кратковременное расстройство здоровья. Поверхностные повреждения, в том числе ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия, однако если, например, множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности. Если сущность вреда здоровью определить невозможно, не ясен исход причиненного вреда, отсутствуют необходимые медицинские документы, лицо не явилось на судебно-медицинскую экспертизу, степень тяжести причиненного человеку вреда не определяется.

Приводится Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, которая также используется при судебно-медицинском определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, по квалифицирующему признаку и медицинскому критерию стойкой утраты общей трудоспособности.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 августа 2008 г.

Регистрационный N 12118

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 5 сентября 2008 г. N 188

Решением Верховного Суда РФ от 21 марта 2011 г. N ГКПИ11-141, оставленным без изменения Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 24 мая 2011 г. N КАС11-240, пункт 4 Медицинских критериев, утвержденных настоящим приказом, признан недействующим со дня вступления названного решения в законную силу в части, не допускающей определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, вне медицинских учреждений государственной системы здравоохранения. Решение вступило в законную силу 24 мая 2011 г. (Информация опубликована в «Российской газете» от 13 июля 2011 г. N 150)

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012 г. N 18н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

base.garant.ru

Прикaз Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 24 апреля 2008 г. N 194н г. Москва «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»

Комментарии Российской Газеты

Зарегистрирован в Минюсте РФ 13 августа 2008 г.

Регистрационный N 12118

В соответствии с пунктом 3 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 35, ст. 4308), приказываю:

Утвердить Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, согласно приложению.

Министр Т. Голикова

Приложение к приказу

Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

I. Общие положения

1. Настоящие Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (далее — Медицинские критерии), разработаны в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее — Правила).

2. Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя.

3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно- медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

4. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом — судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии — врачом иной специальности (далее — эксперт), привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.

5. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды1.

II. Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью

6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:

6.1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее — вред здоровью, опасный для жизни человека).

Вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни:

6.1.1. рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;

6.1.2. перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти;

6.1.3. внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

6.1.4. рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;

6.1.5. перелом хрящей гортани: щитовидного или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей;

6.1.6. перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;

6.1.7. вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;

6.1.8. ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

6.1.9. рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

6.1.10. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;

6.1.11. множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»;

6.1.12. перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга, либо нескольких грудных позвонков;

6.1.13. вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;

6.1.14. ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

6.1.15. рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;

6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости — селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства — почки, надпочечника, мочеточника;

6.1.17. рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрюшинное пространство, с повреждением органов забрюшинного пространства: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;

6.1.18. перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом «конского хвоста»;

6.1.19. вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом «конского хвоста»;

6.1.20. ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом «конского хвоста»;

6.1.21. повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);

6.1.22. рана стенки влагалища или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;

6.1.23. двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа «бабочки»; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах: односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы — вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;

6.1.24. рана, проникающая в позвоночный канал шейного или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и «конского хвоста»;

6.1.25. открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;

6.1.26. повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;

6.1.27. тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;

6.1.28. термические или химические, или электрические, или лучевые ожоги III-IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

6.1.29. отморожения III-IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;

6.1.30. лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.

6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее — угрожающее жизни состояние):

6.2.1. шок тяжелой (III-IV) степени;

6.2.2. кома II-III степени различной этиологии;

6.2.3. острая, обильная или массивная кровопотери;

6.2.4. острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

6.2.5. острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз;

6.2.6. острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;

6.2.8. расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;

6.2.9. острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1-6.2.8 Медицинских критериев;

6.2.10. различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1-6.2.8 Медицинских критериев.

6.3. Потеря зрения — полная стойкая слепота на оба глаза или такое необратимое состояние, когда в результате травмы, отравления либо иного внешнего воздействия у человека возникло ухудшение зрения, что соответствует остроте зрения, равной 0,04 и ниже.

Потеря зрения на один глаз оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Посттравматическое удаление одного глазного яблока, обладавшего зрением до травмы, также оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в результате потери слепого глаза проводится по признаку длительности расстройства здоровья.

6.4. Потеря речи — необратимая потеря способности выражать мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих.

6.5. Потеря слуха — полная стойкая глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3-5 см от ушной раковины.

Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

6.6. Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:

6.6.1. потеря руки или ноги, т.е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;

6.6.2. потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин — в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;

6.6.3. потеря одного яичка.

6.7. Прерывание беременности — прекращение течения беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здоровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмешательства.

Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью.

Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и прочее), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.

6.8. Психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием.

6.9. Заболевание наркоманией либо токсикоманией.

6.10. Неизгладимое обезображивание лица.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом.

Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости данного повреждения, а также его медицинских последствий в соответствии с Медицинскими критериями.

Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция).

6.11. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов).

К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:

6.11.1. открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча) или околосуставной (анатомической шейки, под- и чрезбугорковый), или хирургической шейки или диафиза плечевой кости;

6.11.2. открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;

6.11.3. открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);

6.11.4. открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;

6.11.5. открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;

6.11.6. открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;

6.11.7. открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;

6.11.8. открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;

6.11.9. открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;

6.11.10. компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

6.11.11. открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, прилагаемой к настоящим Медицинским критериям.

6.12. Полная утрата профессиональной трудоспособности.

Профессиональная трудоспособность связана с возможностью выполнения определенного объема и качества работы по конкретной профессии (специальности), по которой осуществляется основная трудовая деятельность.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. N 789 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 43, ст. 4247).

7. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются:

7.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (далее — длительное расстройство здоровья).

7.2. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть — стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 процентов включительно.

8. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются:

8.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) (далее — кратковременное расстройство здоровья).

8.2. Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 процентов.

9. Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

III. Заключительные положения

10. Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного Медицинского критерия.

11. При наличии нескольких Медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.

12. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.

13. В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.

14. При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.

15. Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.

16. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

17. Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанное с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность.

18. Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.

19. Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (далее — стойкая утрата общей трудоспособности).

20. Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).

21. У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют также, как у взрослых, в соответствии с настоящими Медицинскими критериями.

22. В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей — специалистов тех медицинских учреждений, в которых имеются условия, необходимые для ее проведения.

23. При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

26. Установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях, указанных в пунктах 24 и 25 Медицинских критериев, производится также в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.

27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:

в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным;

на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;

живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;

медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

1 Пункт 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 N 522.

rg.ru

  • Алексан… 0
  • Лена Ис… 0
  • Ксения … 0
  • wedgpc … 0

Категории блога

Приказ 194н от 24.04 2008

Скачать Приказ 194н от 24.04 2008

Информация о файле:
Дата: 28.5.2012
Скачано раз: 351
Место в рейтинге: 52
Средняя скорость скачивания: 13679 КБ/сек.
Похожих файлов: 19

№ 194н. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации. N 12118. Зарегистрирован в Минюсте РФ 13 августа 2008 г. ПРИКАЗ от 24 апреля 2008 г. N 194н. 24 апреля 2008Приказ 194н от 24.04.2008. ПРИКАЗ от 24 апреля 2008 г. Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 августа 2008 г. 18 января 2012Министерство здравоохранения и социального развития. Зарегистрирован в Минюсте РФ 13 августа 2008 г. 24 апреля 2008РФ от 24.04.2008 N 194н (ред. Приказ минздрава России № 194н от 24.04.08. от 24 апреля 2008 г. Голикова. Министр Т.А. утвержденным Приказом. от 24 апреля 2008 г. Просмотр документа | Скачать документ (42,8 Кб). ПРИЛОЖЕНИЕ к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. 24 апреля 2008Приложение к Приказу Приложение к Медицинским критериям. Российской федерации. N 194н. N 12118. Голикова. N 194н г. N 194н. и социального развития. Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека. ПРИКАЗ от 24 апреля 2008 г. Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. N 194н. Министр Т. «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Российской Федерации. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации. Министерства здравоохранения. № 194н. 24 апреля 2008РФ от 24.04.2008 N 194н (ред. здравоохранения. 24 апреля 2008Приказ 194н от 24.04.2008. 2. и социального развития. от 24 апреля 2008 г. N 194н. Приложение к приказу.от 24 апреля 2008 г. N 194н. 24 апреля 2008Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 августа 2008 г. Москва. Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека. Российской Федерации. 24 апреля 2008Утвержден 24.04.2008.

wedgpc.mirtesen.ru

Глава 5. Вероятностное судебно-медицинское моделирование событий 5.1. Судебно-медицинское моделирование исхода вреда, причиненного здоровью человека

В современных условиях уголовное судопроизводство во многом основывается на определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Согласно п. 4 ч. 1 ст. 73 УПК РФ характер и степень вреда, причиненного преступлением, являются обстоятельствами, в обязательном порядке подлежащими доказыванию. В соответствии с п. 2 ст. 196 УПК РФ единственным способом доказывания характера и степени вреда здоровью, причиненного преступлением, при производстве по уголовному делу является судебно-медицинская экспертиза.

В настоящее время судебно-медицинское определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, регулируется пакетом нормативных правовых актов, включающим Федеральный закон от 02.02.2006 г. № 23-ФЗ, постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 г. № 522 и приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 г. № 194н [72-74]. В соответствии с данными нормативными правовыми актами под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести на основании ряда квалифицирующих признаков. Медицинской характеристикой квалифицирующих признаков являются медицинские критерии, которые используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

Сразу после своего введения в практику, медицинские критерии явились объектом критики со стороны многих судебных медиков [см. напр. 106]. Не вдаваясь в обсуждение существующих дискуссионных моментов, в настоящем разделе нами будет рассмотрен лишь один аспект определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не затронутый ни разработчиками, ни критиками соответствующих Правил, но актуальный в плане практической экспертной деятельности и интересный в русле обсуждаемой в данной работе тематики.

Указанный аспект касается проблемы моделирования исхода вреда, причиненного здоровью человека. Существование данной проблемы определяется пп. 16 и 27 приложения к приказу Минздравсоцразвития России № 194н [74]. В частности, в соответствии с п. 16 упомянутого приложения предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда здоровью. Согласно же п. 27 степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если сущность вреда здоровью определить не представляется возможным или не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека.

Реализация изложенных положений в судебно-медицинской экспертной деятельности может сопровождаться возникновением ряда неблагоприятных последствий. Речь идет об обширной группе повреждений, естественное течение которых при отсутствии специализированной медицинской помощи закономер-но приводит к смертельному исходу. Однако летальный исход при таких повреждениях развивается не сразу после их причинения, а отсрочено, иногда спустя значительный временной промежуток, измеряемый днями и неделями. При этом на значительном протяжении указанного промежутка времени клинические проявления данных повреждений не позволяют квалифицировать их как опасные для жизни человека (т.е как создавшие угрозу для его жизни или вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния). Если естественное течение какого-либо повреждения из анализируемой группы прерывается адекватным медицинским вмешательством или смертью потерпевшего от причины, не связанной с фактом травмы, то определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, становится не-возможным.

Наиболее ярким представителем травматических повреждений, характеризующихся отсроченным развитием функциональных проявлений, позволяющих квалифицировать причиненный вред здоровью, как опасный для жизни человека, являются субдуральные гематомы. Указанным повреждениям в значительной степени присуща определенная фазность их клинического развития. Под фазностью в данном случае понимается закономерная направленность изменения состояния потерпевшего, вызванная субдуральной гематомой в тесной взаимосвязи с компенсаторно-приспособительными возможностями головного мозга и организма в целом, проявляю-щаяся характерной динамикой клинической симптоматики (обще-мозговой, очаговой, стволовой и общеорганизменной).

В настоящее время в клиническом течении субдуральных гематом выделяют 5 фаз, отличающихся совокупностями разнообразных признаков, определяющих степень нарушения компенсаторных реакций в том или ином промежутке времени:

  1. фаза клинической компенсации;
  2. фаза клинической субкомпенсации;
  3. фаза умеренной клинической декомпенсации;
  4. фаза грубой клинической декомпенсации;
  5. терминальная фаза [87].

В судебно-медицинском отношении было предложено объединение первых трех фаз клинической динамики субдуральных гематом в так называемый «светлый промежуток», а последние две фазы — в интегральный терминальный промежуток [65]. Сохранение этого выделения целесообразно и в аспекте настоящего изложения.

Из универсального множества травматических субдуральных кровоизлияний действующие нормативно-правовые акты, регулирующие судебно-медицинское определение степени тяжести вреда здоровью, к числу медицинских критериев вреда здоровью, опасного для жизни человека, относят только такие субдуральные гематомы, клиническая динамика которых сопровождалась наличием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов (п. 6.1.3 приложения к [75]) или развитием комы II — III степени (п. 6.2.2 приложения к [75]). Важно отметить, что все указанные функциональные расстройства присущи только субдуральным гематомам, клиническая динамика которых достигла интегрального терминального промежутка. Смертельные же субдуральные гематомы, естественное течение которых в силу имеющихся компенсаторных резервов головного мозга и организма в целом еще не вышло за пределы светлого промежутка, не могут являться медицинским критерием опасного для жизни вреда здоровью.

Поэтому, если естественное течение травматической субдуральной гематомы было прервано адекватным медицинским вмешательством, например, радикальным хирургическим удалением последней, то причиненный здоровью потерпевшего вред может быть квалифицирован как тяжкий только по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть (пп. 1 и 2 таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности к приложению к [74]). В этой связи все травматические субдуральные гематомы, закономерный летальный исход которых был предотвращен радикальным хирургическим удалением кровоизлияния в течение светлого промежутка его клинической динамики, делятся на два взаимно дополняющих подмножества.

Первое подмножество образуют гематомы, остаточные явления которых характеризуются как стойкая утрата общей трудоспособности более 30%, а второе – не более 30%. Очевидно, что в практической судебно-медицинской деятельности вред здоровью, причиненный травматическими гематомами первого подмножества, будет квалифицирован как тяжкий по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть, а аналогичные кровоизлияния второго подмножества – как вред средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья. Нетрудно заметить, что во втором случае оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, произведена неверно, поскольку учитывает предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи.

Кроме того, в практике нередкими являются ситуации, когда закономерное наступление интегрального терминального промежутка в динамике травматической субдуральной гематомы не происходит вследствие смерти потерпевшего от причины, не связанной каузальными отношениями с субдуральным кровоизлиянием. В этих случаях судебно-медицинские эксперты, ссылаясь на п. 27 приложения к [74], вообще отказываются от оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Следует отметить, что рассмотренные ошибки и затруднения при определении степени тяжести вреда здоровью присущи не только субдуральным гематомам, но и другим внутричерепным кровоизлияниям, а также иным травматическим повреждениям, закономерный смертельный исход которых был предотвращен медицинским вмешательством или смертью пострадавшего от иной причины. Изложенное определило необходимость разработки способов судебно-медицинского моделирования исхода повреждений, не опасных для жизни человека к моменту искусственного прерывания их естественного течения.

Ниже будет рассмотрена процедура построения методики вероятностного судебно-медицинского моделирования исхода травматических субдуральных гематом.

Непосредственной причиной смерти при субдуральных гематомах являются сдавление и дислокация головного мозга. В связи с этим большой интерес в аспекте рассматриваемой проблемы представляет установление факторов, влияющих на развитие дислокации головного мозга при травматических субдуральных гематомах, и измерение степени этого влияния.

В качестве основных факторов, определяющих развитие дислокации головного мозга при травматических субдуральных гематомах, в настоящее время рассматриваются локализация (супратенториальная, субтенториальная или смешанная) и объем гематом, их ассоциация с другими источниками сдавления головного мозга, а также с наличием либо отсутствием церебральной атрофии [54,57,59,67]. Однако степень влияния на развитие дислокации мозга каждого из указанных факторов до сих пор не установлена. Это обстоятельство определило цель проведенного авторами исследования — количественную оценку основных факторов риска дислокации головного мозга при травматических субдуральных гематомах.

Объектами исследования явились 258 наблюдений непроникающей черепно-мозговой травмы с наличием супратенториальных субдуральных гематом у 206 мужчин и 52 женщин в возрасте 15-89 лет. Во всех наблюдениях имела место изолированная черепно-мозговая или сочетанная травма с преобладанием черепно-мозгового компонента и известными обстоятельствами и давностью причинения. Всем пострадавшим оказывалась специализированная медицинская помощь, в процессе которой осуществлялось динамическое обследование, включавшее эхоэнцефалоскопию и/или компьютерную томографию. Во всех случаях проводились судебно-медицинские исследования трупов пострадавших с гистологическим изучением фрагментов головного мозга и других органов, анализировались катамнестические сведения и клинические данные.

В соответствии с поставленной целью изученный материал был представлен тремя группами наблюдений. Первая группа — 216 наблюдений острых субдуральных гематом с развитием дислокации головного мозга; вторая группа — 25 наблюдений по-дострых (n = 23) и хронических (n = 2) субдуральных гематом с развитием дислокации головного мозга; третья группа — 17 наблюдений субдуральных гематом без дислокации головного мозга.

В качестве маркеров дислокации головного мозга рассматривался комплекс следующих критериев: а) наличие в клиническом течении сдавления головного мозга проявлений фазы грубой клинической декомпенсации; б) обнаружение смещения структур головного мозга инструментальными методами (эхоэнцефалоскопия и/или компьютерная томография); в) наличие морфологических проявлений дислокации головного мозга (характерные изменения формы и рельефа, конвекситальные грыжевые выпячивания головного мозга в области трепанационных дефектов; г) наличие вторичных внутристволовых кровоизлияний. Последний признак учитывался только при давности черепно-мозговой травмы более 24 ч, по-скольку при меньшей длительности травматического сдавления го-ловного мозга возможно развитие его дислокации без формирования вторичных внутристволовых кровоизлияний [56,65]. Критериями включения в группу травматических субдуральных гематом без дислокации головного мозга являлись: а) отсутствие смещения структур головного мозга при эхоэнцефалоскопии и/или компьютерной томографии; б) ложноотрицательная клиническая диагностика субдуральной гематомы; в) отсутствие морфологических проявлений дислокации головного мозга; г) отсутствие вторичных внутристволовых кровоизлияний; д) давность черепно-мозговой травмы более 29 ч.

Идентификация фаз клинического течения субдуральных гематом осуществлялась по комплексу клинических, инструментальных и лабораторных критериев [87]. Вторичный характер внутристволовых кровоизлияний устанавливали с помощью комплекса макроскопических и микроскопических морфологических критериев [88]. Объем гематом измерялся в ходе оперативного вмешательства. У пострадавших, не подвергшихся краниотомии, объем гематом измерялся при исследованиях трупов. При ассоциации эпи – и субдуральных кровоизлияний, а также при двусторонних супратенториальных субдуральных гематомах рассчитывался суммарный объем всех кровоизлияний. Случаи сочетания супра – и субтенториальных субдуральных гематом при изучении влияния суммарного объема кровоизлияний исключались из анализа. Абсолютная погрешность измерения объема кровоизлияний равнялась 10 мл.

Полученные данные подвергались математико-статистической обработке методами, устойчивыми к отклонениям от нормальности и наличию выбросов [22,41]. Сравнительный анализ количественных показателей всех исследуемых групп одновременно проводился с помощью критерия Крускала-Уоллиса. Расчет чувствительности сравнительного анализа проводился по методике, разработанной для однофакторного дисперсионного анализа. При обнаружении различий последующие попарные сравнения осуществлялись с использованием U-критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони для коррекции эффекта множественных сравнений. Сравнительный анализ качественных показателей проводился с помощью двустороннего варианта точного критерия Фишера. Расчет доверительных интервалов качественных показателей основывался на использовании двусторонних точных биномиальных интервальных оценок. Во всех статистических методах различия признавались значимыми при величине ошибки первого рода α

Выборочные данные свидетельствовали о наличии тенденции к увеличению среднего возраста пострадавших с травматическими субдуральными гематомами при подостром или хроническом течении сдавления головного мозга (δ = 3,3 года) и, особенно, при отсутствии развития дислокации головного мозга (δ = 7,0 лет). Однако проведенное исследование не обнаружило значимых различий по возрасту пострадавших при различных вариантах клинического течения травматических субдуральных гематом (табл. 14). Указанный результат сравнительного анализа объясняется небольшой величиной межгрупповых различий и большой дисперсией возраста пострадавших в исследуемых группах (φ = 0,198). Проведенный для выборок объемом \( = = = 20\) расчет чувствительности показал, что вероятность обнаружения статистически значимых возрастных различий при величине параметра нецентральности φ = 0,198 равнялась всего 18%, а для достижения чувствительности величиной 70% каждая из сравниваемых групп должна состоять из 100 наблюдений.

Полученный результат позволил исключить значимое влияние на риск развития дислокации головного мозга такого фактора, как возрастная церебральная атрофия. Вместе с тем сравнительный анализ подтвердил выраженное влияние на клиническое течение травматических субдуральных гематом показателя их суммарного объема (см. табл. 14).

Таблица 14
Возраст пострадавших и объем субдуральных гематом при различных видах клинического течения сдавления головного мозга

journal.forens-lit.ru

admin